借り入れ会社数
1社2社～5社未満5社～10社未満10社以上

借金総額
100万円未満100万円～500万円未満500万円～1000万円未満1000万円以上

（フルネームでなくても大丈夫です）

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月々の返済額、業者からどんな通知や連絡が来ているかなど自由記入欄。空欄でも問題ありません。